配達先
Name: ____________________________________
Address: _______________________________________________________________________
City: ____________________________________/ State: _______/ Zip: _______________
Country: _________________________________
Telephone Number: ________________________________
E-mail Address: ________________________________________________
Fax Number: ___________________________________________
US 国内での購読お申込:
[ ] 配達/ファーストクラスメール US$105/月
[ ] セカンドクラスメール US$68/月
※配達エリア外にお住まいの方は、ファーストクラスメールとなります。
※セカンドクラスメールは、ファーストクラスよりも配達が遅くなります。
US 国外での購読お申込: US 国外でご購読いただく場合のみ選択して下さい。
[ ] カナダ - C$146/月
[ ] メキシコ・パナマ- US $152/月
[ ] その他中南米諸国 - US $172/月
購読期間: [ ] 指定無し [ ] 一年 [ ] 6ヶ月 [ ] 3ヶ月
開始希望日:
____ 年 ____ 月 ____ 日
※開始希望日に添えない場合、弊社よりご連絡申し上げます。
支払方法: [ ] チェック [ ] クレジットカード
クレジットカード種類 [ ]Visa [ ]MasterCard [ ]AmericanExpress [ ]JCB
Cardholder Name:
カード名義人(アルファベット): __________________________________________
Card Number/カード番号: ______________________________________
Expiration Date/有効期限: ____________________________________
※チェックでお支払いの場合は、OCSアメリカ社より請求書をお送りします。
お支払いサイクル
[ ] 1ヵ月ごと [ ] 3ヵ月ごと [ ] 6ヵ月ごと [ ] 1年ごと
請求先 （上記の配達先と異なる場合のみご記入下さい。）
Name: ____________________________________
Address: _______________________________________________________________________
City: ____________________________________/ State: _______/ Zip: _______________
Country: _________________________________
Telephone Number: ________________________________
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